[서식 1] 신청서

중소기업 노후 안전시설 개선 지원사업 신청서
업체 현황		업체명				대표자	성 명
							전화번호
							생년월일
		사업장 소재지				담당자	성 명					(직급)
							휴 대 폰
							이 메 일
		사업자등록번호			법인등록번호				설립일
		매출액(`24)	천원			상시근로자수		명
		업 종				주생산품
시설개선 예상 내역		개선대상 시설
		사업비 (VAT 제외)		계		지원금				자체부담
				(천원)		(천원)				(천원)
		사업기간		. . ~ . .		산업안전보건공단 지원사업 참여 여부
부천시 노후 안전시설 개선 지원사업 신청서를 위와 같이 제출합니다. 2025년 월 일 신청인(대표자) □ 부천시장 귀하
구비서류	1. 사업계획서 2. 제품설명서(사진, 사양, 규격, 기능 등) 3. 산출내역서(견적서 등) 4. 해당 제품의 원가계산서 또는 실거래 전자세금계산서(최근 5건) 5. 4대보험 가입자명부 6. 국세, 지방세 완납증명서 7. 중소기업확인서 8. 확약서 9. 개인정보 수집□제공□이용 동의서 10. 가점사항 증빙서류(평가기준 참고)

[서식 2] 사업계획서

중소기업 노후 안전시설 개선 사업계획서

□ 개선 대상 시설

◦ 시 설 명 :

◦ 개선계획 :

□ 개선 필요성

* 현재 상황 및 위험 요인 작성

◦ 예시) 안전진단, 위험성평가 컨성팅 시 점검사항으로 조치 필요

◦ 예시) 안전시설이 노후되어 작업자 사고위험이 있음

□ 사업비 산출내역

(단위 : 천원)

개선 대상 시설	사업규모(단위)	사업비
		계	보조금	자부담
계

※ 산출내역서(견적서 등), 원가계산서 또는 실거래 전자세금계산서(최근 5건) 첨부

□ 추진계획(일정)

* 사업 착수일, 완료 예정일 등 사업추진 단계별 추진일정 기술

◦

◦

□ 자부담 확보 계획

◦

◦

◦

□ 현장 전경 및 시설 사진

현장 전경	시설 사진 1
시설 사진 2	시설 사진 3

[서식 3] 확약서

확      약      서

부천시에서 시행하는 “중소기업 노후 안전시설 개선 지원사업”에 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 신의와 성실의 원칙에 입각하여 작성, 제출하였으며 만일 제출한 서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위로 기재한 사항 등이 확인될 경우, 참가자격에서 제외하여도 아무런 이의를 제기하지 않을 것이며, 상기 지원사업과 관련하여 사업자 선정방식 및 본 지원사업과 관련된 귀 기관의 방침에 이의가 없음을 확약합니다.

2025년    월    일

주  소 :

기업명 :

대  표 :                  (인)

부천시장 귀하

[서식 4] 개인정보 수집 이용 동의서

개인정보 수집․이용 동의서

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

1) 개인정보의 수집․이용 목적

- 중소기업 노후 안전시설 개선 지원사업, 중소기업육성자금 융자 지원, 특례보증 지원, 공장설립 및 등록 지원 등 사업 안내, 각종 문화행사, 생활정보 서비스, 시정․시책 홍보, 맞춤서비스 제공, 만족도 조사, 행정정보 공동이용 열람 등에 활용할 목적으로 개인정보를 수집하며,

- 또한 기업SOS넷 운영을 통하여 기업의 경영 일선에서 겪는 애로를 신속하게 처리하기 위한 목적으로 개인정보를 수집하고 있습니다.

2) 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(업체명, 대표자명, 주소, 사업장소재지, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편주소, 생년월일, 사업자번호, 법인등록번호) 및 재무상황(재무제표 등)

3) 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인정보파일 보유기간 책정 기준표에 따라 준영구 보유 및 이용되며 개인정보수집 및 이용목적이 달성된 후에는 지체 없이 파기합니다.

4) 개인정보 제3자 제공 안내

- 관련 법령에서 정하는 사항 및 상기 목적 이외에는 개인정보를 제3자에게 제공 및 위탁하지 않습니다. 단 수집된 개인정보는 기업지원 서비스 향상을 위하여 전문 리서치 기관 또는 경기도에 제공하여 만족도 조사에 활용할 수 있습니다.

※ 개인정보 수집․이용 및 행정정보 열람․활용에 대해 동의를 거부할 권리가    있으며, 동의 거부 시에는 공장설립 및 등록, 부천시의 지원 사업에 참여 제한이 될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?      □동의     □동의하지 않음

2025년     월      일

업체명 :

대표자 :                   (인/서명)

부천시장 귀하